Artrita reactivă: cauze, factori de risc, simptome, complicații, analize, tratament

Descriere generala

Artrita reactiva este o boala sistemica indusa de anumite infectii specifice, caracterizata prin aparitia unui proces inflamator localizat in principal la nivel articular.

Boala face parte din grupul spondilartritelor, boli inflamatorii care afecteaza coloana vertebrala si articulatiile periferice. Denumirea veche de sindrom Reiter, folosita in special in literatura de specialitate americana, se refera la asocierea dintre afectarea articulara cronica, uretrita si inflamatia ochiului.

Cauze, Factori de risc

Evenimentul declansator al bolii este o infectie cu localizare la nivel digestiv sau urogenital; Agentii infectiosi implicati sunt: Salmonella spp., Shigella flexneri, digestivae, sonei, Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis, Campylobacter, Clostridium difficile, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. De asemenea, au fost citate cazuri de artrita reactiva dupa infectii cu Escherichia Coli sau Chlamydia pneumoniae – patogen al tractului respirator.

 Factori de risc: Boala apare la indivizii predispusi genetic care vin in contact cu un agent infectios bacterian. Predispozitia genetica este in principal legata de prezenta terenului HLA B27 la aproape 80% dintre pacienti. Terenul genetic explica de ce NU toti pacientii care fac infectii cu germenii mentionati mai sus, vor dezvolta artrita reactiva.

Simptomatologie

Pacientul tipic este un tanar de 20-40 de ani care la aprox 1-6 saptamani de la un episod infectios (uneori asimptomatic, cum se intampla in cazul infectiei genitale cu Chlamydia trachomatis) dezvolta o simptomatologie articulara cu inflamarea articulatiilor in special ale membrului inferior – glezna, genunchi, articulatii mici picior, cu semnele clinice caracteristice – tumefiere, durere, caldura locala.

Durerea lombara apare in 50% din cazuri, fiind mai puternica noaptea, insotita de intepeneala dimineata de peste 1 ora si uneori prelungita pe tot parcursul zilei. Durerea fesiera de obicei unilaterala apare din cauza inflamatiei articulatiilor sacroiliace. Entezita – inflamatie la nivelul insertiei tendoanelor la nivel osos, cel mai frecvent se manifesta ca durere la nivelul calcaiului. Dactilita – inflamatia unui deget, cu aspect de deget in carnacior.

Manifestarile extraarticulare includ: oboseala, uneori febra joasa, scadere ponderala, precum si manifestari organice.

Afectarea oculara cuprinde conjunctivita afectand in general ambii ochi si uveita acuta afectand un singur ochi.
Afectarea cutaneo-mucoasa: keratodermia blenoragica – eruptie cutanata papulo-scuamoasa pe palme si talpi, asemanatoare psoriazisului, ulceratii nedureroase la nivelul cavitatii bucale, unghii hiperkeratotice (ingrosate), balanita circinata (ulceratie pe gland, nedureroasa, cu margini neregulate), eritemul nodos (leziuni nodulare rosii, dureroase, cel mai frecvent localizate pe fata anterioara a gambelor)
 Afectarea cardiaca – inflamatia radacinii aortei – aortita, ce duce la dilatatia inelului aortic si afectarea valvei aortice cu insuficienta aortica si tulburarile de conducere cardiaca apar ocazional.
Afectarea neurologica: afectarea nervilor periferici cu neuropatie, mielita transversa – inflamatia maduvei spinarii
Afectarea renala: depunerea de imunoglobuline de tip Ig A (anticorpi implicati in protectia mucoaselor) sau de amiloid la nivel renal Manifestarile neurologice si renale sunt rare si tin de evolutia severa, prelungita a bolii netratate.

Investigatii radioimagistice si de laborator

– analize de sange care arata: sindrom inflamator nespecific – VSH, proteina C reactiva crescute, leucocite si trombocite crescute, anemie in contextul inflamatiei.
– analize serologice pentru identificarea infectiei declansatoare – se testeaza anticorpii indreptati impotriva: Salmonella, Shigella, Yersinia, Chlamydia
– testarea terenului genetic HLA B27
– analizele lichidului articular – leucocite crescute 5000-50 000/mmc cu predominanta neutrofilelor, glucoza scazuta usor, complement crescut, culturile negative diferentiaza artrita reactiva de o artrita septica.
– analizele de urina: leucocite crescute in urina dar urocultura foarte rar pozitiva, coproculturile pot identifica germenul la debutul afectiunii.- examenele imagistice – modificarile radiologice articulare sunt total nespecifice, nefiind utile in fazele acute ale bolii. In aceasta etapa este mult mai utila ecografia articulara care poate pune in evidenta prezenta lichidului articular, modificarile inflamatorii la nivelul entezelor. Abia in fazele avansate ale bolii apar modificari radiologice. RMN-ul de sacroiliace este folosit pentru un diagnostic precoce al sacroiliitei – inflamatia asimetrica a articulatiilor sacroiliace.

Diagnostic

Diagnosticul corect se construieste plecand de la discutia cu pacientul – istoricul recent de infectie (fie digestiva, fie urogenitala), tabloul tipic de afectarea articulara, trecand printr-un examen clinic atent pentru a obiectiva suferinta articulara reala si eventualele manifestari extra-articulare, ajungand la testele de laborator care sa sustina ipoteza unui proces inflamator sistemic, aparut dupa un eveniment infectios suferit de un pacient cu predispozitie genetica.

Intotdeauna trebuie excluse bolile cu manifestari asemanatoare: artritele infectioase – virale, bacteriene, boala Lyme, artropatiile cu microcristale –guta, alte spondilartrite – enteropatice, psoriazica, spondilita anchilozanta, poliartrita reumatoida, reumatismul articular acut, boala Behcet, etc.

Conduita terapeutica

In formele acute de boala tratamentul antiinflamator poate reduce spectaculos durerea si redoarea articulara. In general se recomanda ca administrarea antiinflamatorului sa se faca seara, la culcare pentru a reduce din simptomele accentuate dimineata. Se folosesc antiinflamatoarele non-steroidiene AINS (ex. Indometacin) administrate oral, in doze mari, cu protectie gastrica pana cand artrita se remite.

Folosirea antiinflamatoarelor steroidiene –cortizonicele administrate local, intralezional, este rezervata situatiilor in care suferinta este localizata la nivelul entezelor, articulatiilor sacroiliace sau atunci cand sub tratamentul non-steroidian persista afectarea unei articulatii periferice. In acest ultim caz se recurge la punctie articulara evacuatorie si se administreaza intra-articular un preparat cortizonic de depozit.

Terapia cortizonica sistemica injectabila sau orala are eficienta redusa in afectarea articulara insa poate fi necesara in formele severe, insotite de anumite manifestari extra-articulare (ex. afectarea cardiaca).

Pentru formele persistente, care nu se remit sub AINS, urmatoarea linie de tratament o constituie Sulfasalazina. Mecanismul de actiune al medicamentului nu este complet cunoscut insa este stiut ca interfera cu functia celulelor sistemului imun (neutrofile, limfocite, celulele natural killer). S-a demonstrat ca administarea Sulfasalazinei in primele 3 luni de evolutie a artritei reactive poate induce remisiunea mai rapid.

Efectele tratamentului apar abia dupa aprox. 6 saptamani de la inceputul lui, de aceea pacientul trebuie sfatuit sa aiba rabdare si sa nu intrerupa prematur medicatia. Doza uzuala de 2-3 g/zi este atinsa printr-o crestere progresiva saptamanala. Reactiile adverse de mentionat sunt cele de natura alergica, digestive – dureri abdominale, greata, varsaturi, toxicitatea hepatica, supresia medulara – cea mai severa, duce la scaderea productiei de leucocite, trombocite si hematii. Pentru a preveni reactiile adverse severe, se recomanda  urmarirea regulata in primele luni de tratament a hemogramei si transaminazelor (la 2-4 saptamani). Doza va trebui ajustata in functie de rezultatele acestor analize.

Eficienta medicamentului se apreciaza clinic (ameliorarea simptomelor) si paraclinic (reducerea sindromului inflamator) la aproximativ 4 luni. In situatia in care sulfasalazina este ineficienta, se poate recurge la alte terapii. Exista cazuri de artrita reactiva care au fost tratate cu Metotrexat sau Azatioprina.

De asemenea, terapiile biologice antiTNF  (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) aprobate  pentru tratamentul altor forme de spondilatrite (ex. spondilita anchilozanta, artropatia psoriazica), au fost utilizate cu succes in anumite cazuri de artrita reactiva rezistenta la Sulfasalazina si AINS.

Fiind vorba de  o artrita declansata de o infectie, se pune intrebarea este sau nu nevoie de tratament antibiotic in ameliorarea acestei suferinte? Se pare ca majoritatea infectiilor enterale se rezolva spontan fara tratament antibiotic. In cazurile in care semnele de infectie sunt prezente in momentul evalurii pacientului, atunci este necesara si o cura de antibiotic, administrat conform sensibilitatii testate a agentului microbian.

Studiile in care s-a folosit Ciprofloxacina in artrita reactiva cu trigger digestiv, administrata pe o perioada lunga de timp, nu au dovedit eficienta acestei abordari terapeutice, de aceea terapia antibiotica prelungita ramane o abordare controversata. Pentru infectia genitala insa, teoria este ca germenul ramane cantonat in organism, intr-o stare latenta, din acest motiv recomandadu-se tratamentul antibiotic – cel mai folosit fiind doxiciclina, antibiotic din clasa tetraciclinelor, cu tratarea concomitenta a partenerilor sexuali.

Exista teorii conform carora folosirea pe termen lung a doxiciclinei ar avea efecte benefice asupra articulatiilor. Ultimele studii s-au concentrate pe gasirea schemei antibiotice eficace impotriva Chlamydiei. Combinand efectele antibioticelor care blocheaza sinteza proteica a bacteriei (asa cum actioneaza doxiciclina si azitromicina) cu un agent cu potential mare de patrundere in tesuturi, cum este Rifampicina care interfera cu transcriptia genica a Chalmydiei, este posibil sa distrugem celula in care s-a cantonat acest germen. Exista astfel un studiu care sustine ca tratamentul combinat rifampicina cu doxicilina sau rifampicina cu azitromicina, urmat timp de 6 luni poate ameliora simptomele artritei reactive.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie

In trecut se considera ca boala este autolimitata si ca procesul inflamator se stinge sub tratament dupa cateva luni. Este adevarat ca aproximativ 50% din pacienti se recupereaza cu tratamentele mentionate, dupa cateva luni si in jur de 70% ating remisiunea dupa aproximativ 2 ani. Studiile au arata insa ca un procent semnificativ de 30 % din pacienti continua sa prezinte simptome severe ale bolii, care nu raspund la terapiile clasice ( AINS, Sulfasalazina).

15% din pacienti pot prezenta recurente ale simptomelor si tot 15% pot dezvolta o forma cronica, persistenta de boala. Pe termen lung 12-26% din pacientii cu artrita reactiva pot dezvolta spondilita anchilozanta. Factorii de prognostic negativ sunt sexul masculin, varsta sub 20 de ani, terenul genetic HLA B27, artrita post-infectie cu Chlamydia, sindromul inflamator intens, raspunsul slab la AINS.

Cei care au rude de gradul I cu spondilartrite sau teren HLA B27 trebuie sa evite infectiile cu poarta de intrare digestiva, urinara iar in cazul aparitiei primelor semne de infectie, sa se prezinte la medic pentru tratament rapid.

Recomandari Medicale

Pacientul trebuie sa inteleaga ca pentru a evita aparitia complicatiilor bolii si ale tratamentului este obligatoriu sa urmeze intocmai recomandarile medicului reumatolog atat in privinta modului de administrare cat si a monitorizarii tratamentului.

De asemenea orice pacient cu istoric de artrita reactiva trebuie sa se prezinte la medic in cazul reaparitiei simptomelor articulare dupa “vindecarea” initiala sau in cazul unei infectii digestive sau genitale, tratamentul prompt al acesteia putand preveni reaparitia artritelor.

Reumatologul este cel care stabileste diagnosticul si planul terapeutic.
Medicul de recuperare medicala trebuie si el implicat in conceperea unui plan de kinetoterapie pentru a evita atrofiile musculare si a mentine nivelul de activitate fizica cat mai aproape de normal.
Medicul urolog se ocupa de tratamentul pacientului cu simptome genito-urinare persistente.
Oftalmologul este cel care evalueaza afectarea oculara si stabileste tratamentul cel mai potrivit pentru manifestarile specifice de la acest nivel.

Antiinflamatoare non-steroidiene: Indometacin, diclofenac, aceclofenac, meloxicam, etoricoxib, celecoxib, nimesulid etc.
Cortizonice – Betametazona, Dexametazona, Metilprednisolon, Prednison
Terapii modificatoare ale evolutiei bolii: Sulfasalazina, Metotrexat, Azatioprina
Terapiile biologice: infliximab, etanercept, adalimumab
Antibiotice: Doxiciclina, Azitromicina, Ciprofloxacina, Rifampicina